Главная / Архив статей / Мамина школа / Питание недоношенного ребёнка

Питание недоношенного ребёнка

Рубрика: Мамина школа
Дата публикации: Август 2010

1 (уменьш.)

Татьяна Валентиновна Валькова, заведующая 3-м педиатрическим отделением МЛПУЗ Детской городской поликлиники №45    

Определенные трудности при кормлении недоношенных детей вызваны следующими особенностями незрелого организма:

 

- снижением или отсутствием рефлексов сосания и глотания;    

 - малым объемом желудка и замедленной эвакуацией его содержимого;                  

- сниженной перистальтикой кишечника;  

- пониженной ферментативной активностью желудочно-кишечного тракта (преимущественно липотропных ферментов и лактазы);                                                             

 - значительным ограничением запасов всех пищевых веществ.                                       

Несмотря на несовершенство пищеварительной системы, даже у глубоко недоношенных детей в желудочном соке находится сычужный фермент, створаживающий молоко. Поэтому самым лучшим и необходимым питанием для недоношенного ребёнка является материнское молоко.                                                                                           

Белковый состав материнского молозива и молока максимально соответствует характеру белкового обмена недоношенного ребёнка. Жиры грудного молока легко усваиваются, а лактоза (молочный сахар, его основной углевод) хорошо расщепляется и всасывается. Материнское молоко содержит целый ряд ценнейших защитных факторов, которые обеспечивают защиту слизистых оболочек кишечника и препятствуют вредному влиянию бактерий и вирусов, а также пищевых аллергенов. Все это в совокупности со сбалансированным витаминным и минеральным составом объясняет уникальные свойства грудного молока, делая его преимущества очевидными. По сути, грудное молоко - это и продукт питания, и лекарство. Поэтому все усилия медицинского персонала должны быть направлены на сохранение грудного вскармливания в максимально возможном объеме.     


2 (уменьш.)Особенности молока преждевременно родивших женщин                                            

Грудное молоко женщин, родивших раньше срока, имеет более высокую энергетическую ценность и содержит больше белка (1,2-1,6 г в 100 мл), а в аминокислотном составе отмечается более высокая концентрация незаменимых аминокислот. Содержание жиров в таком молоке также более высокое. При одинаковом общем уровне углеводов в молоке содержится меньше лактозы и больше олигосахаридов. Для состава грудного молока у женщин после преждевременных родов характерно и более высокое содержание ряда защитных факторов, в частности лизоцима. Грудное молоко содержит гормоны, способствующие созреванию кишечника. Однако ряд исследований свидетельствует о том, что грудное молоко не полностью обеспечивает высокие потребности недоношенных детей в энергии и белке, в ряде витаминов и минеральных веществах. Поэтому наиболее оптимальным видом вскармливания недоношенных детей является материнское молоко с добавлением смесей-фортификаторов, которые делает питание более оптимальным для маловесных детей, что позволяет сохранить основные преимущества и защитные свойства естественного вскармливания маловесного ребёнка и дает ему возможность интенсивно развиваться                                                          Важно: температурная обработка отрицательно сказывается на питательной ценности женского молока.  


 Методы выкармливания  

 Выбор метода выкармливания преждевременно рожденного ребёнка в первую очередь зависит от степени его недоношенности и массе тела. Особую сложность представляет вскармливание глубоко недоношенных детей, родившихся с очень низкой массой тела (менее 1000 г) и гестационным возрастом 25-28 недель. Эти дети, как правило, нуждаются и в энтеральном (через зонд) и парентеральном питании (через центральные или периферические вены). Причем доля каждого из способов питания в общем объеме подбирается строго индивидуально.

Глубоко недоношенные дети с массой тела 1000-1500 г обычно вскармливаются через зонд. При плохой переносимости энтерального питания дополнительно или в полном объеме вводится парентеральное питание.                                                                                 

 Детям с массой тела 1500-2000 г при отсутствии тяжелой патологии проводят пробное кормление из бутылочки. Только при тяжелом состоянии ребенка используют другие методы кормления.                                                                                                                          

Дети с массой тела более 2000 г, находящиеся в относительно удовлетворительном состоянии, могут быть приложены к груди в первые минуты после рождения.


 

 Первое кормление  

Время первого кормления связывают со степенью зрелости ребёнка и его состоянием. Независимо от выбранного способа, первое кормление желательно начать в течение 2-3 ч. после рождения ребенка, но не позднее чем через 6-8 ч. Резко ограниченные запасы питательных веществ, особенно у глубоко недоношенных детей, не позволяют придерживаться тактики «отсроченного вскармливания». Но иногда длительная отсрочка в назначении питания необходима, если ребёнок перенес гипоксию или есть подозрение на внутричерепное кровоизлияние. В таких случаях малыш получает в качестве «первой пищи» питательный раствор глюкозы при помощи зонда или внутривенно. 


  Грудное вскармливание

Вопрос о грудном вскармливании недоношенного ребёнка решается индивидуально. Главные условия - наличие сосательного рефлекса и общее удовлетворительное состояние.
Щадя силы малыша, родившегося с массой тела более 2 кг, его прикладывают к груди сначала 1-2 раза в сутки, в остальные кормления он получает мамино молоко из бутылочки. При появлении признаков утомления (синева вокруг рта, вялость сосания и т. д.) кормление грудью прекращают и докармливают сцеженным молоком. При грудном вскармливании врачи контролируют количество всосанного молока, взвешивая ребёнка до и после кормления. Однако следует очень осторожно относиться к свободному режиму кормления недоношенного ребенка, что сейчас рекомендуется при вскармливании зрелых детей. Ослабленные дети, а также новорожденные с перинатальной патологией, в большинстве случаев, неспособны регулировать объем поступающего молока, в связи с чем, им назначаются фиксированные часы кормления (не менее 10 раз в сутки).

 Искусственное вскармливание                                                                                                       

В ряде случаев вскармливание недоношенного ребёнка грудным молоком                 невозможно из-за:
- недостаточного количество грудного молока или его полного отсутствия у мамы;
- наличия в молоке антител при резус-конфликте;
- непереносимости новорожденным белков грудного молока.                                                                                                                                               

 При недостатке или отсутствии женского молока назначают специализированные смеси для недоношенных детей. Эти смеси назначает только врач!                                                                                                                                                                                                                                          При переводе недоношенных детей на смешанное и искусственное вскармливание, в первые 2-3 дня введения новой смеси её количество составляет примерно 10 мл в одно кормление (1-3 раза в день) перед грудным молоком. Далее количество смеси в рационе постепенно - за 3-5 дней - увеличивают до полной замены 1-2 кормлений. Через 7 дней вводимый продукт может составлять 50% рациона. При необходимости, в течение следующей недели можно полностью перевести недоношенного ребёнка на искусственное вскармливание при удовлетворительной переносимости продукта, физиологическом характере стула, адекватном сосании и отсутствии срыгивания. Одновременное назначение препаратов пробиотиков благотворно сказывается на переходе к искусственному вскармливанию. При искусственном вскармливании недоношенных новорожденных следует пользоваться специализированными адаптированными смесями для маловесных детей, вплоть до момента достижения ими массы тела 2500 г. Состав этих смесей смоделирован так, чтобы максимально соответствовать потребностям организма преждевременно родившегося ребёнка. Важно отметить, что при использовании специализированных заменителей грудного молока для недоношенных детей не рекомендуется превышать калорийность рациона в 130 ккал/кг массы тела.                                                                                                                                 При достижении ребенком массы тела 2500-3000 г он постепенно переводится со специализированной смеси, предназначенной для недоношенных детей, на обычные заменители женского молока. Однако следует избегать использования смесей, белковый компонент которых представлен более чем наполовину казеином, поскольку это приводит к неблагоприятному повышению уровня токсичных ароматических аминокислот в плазме крови. 

 


 Белки, жиры, углеводы и калории3 (уменьш.)

В первые дни жизни объем каждого кормления составляет от 5 мл (в первые сутки) до 15-20 мл (к 3-му дню жизни). Объем питания при этом определяется педиатром. Чтобы гарантировать регулярное получение достаточного количества основных питательных веществ (белков, жиров и углеводов) и энергии, врачи пользуются «калорийным» методом расчета. В соответствии с ним к концу 1-го месяца жизни энергетическая ценность рациона питания недоношенного ребенка возрастает до 130-140 килокалорий (ккал) в расчете на килограмм веса в день (доношенному малышу в этом возрасте достаточно 115 ккал/кг).                                                                                                         Начиная со 2-го месяца жизни детям, родившимся с весом более 1,5 кг, калорийность снижается на 5 ккал/кг в сутки (по сравнению с максимальной энергетической ценностью на 1-м месяце жизни). У детей с массой тела при рождении 1-1,5 кг калорийность рациона сохраняется неизменной до 3-месячного возраста. В дальнейшем калорийность рациона (по 5-10 ккал/кг каждый месяц) планомерно снижают, пока она не сравняется с таковой у доношенных детей. При этом детский врач принимает во внимание состояние ребенка, переносимость пищи, прибавку в весе за истекший месяц и т. д.

                                                                                                                                                                                      
После расчета объема питания калорийным методом необходимо определить количество белка, которое получит ребенок с таким рационом. Эта цифра не должна превышать 4 г/кг/сут. В среднем потребность недоношенных детей в белке составляет 2,5-3,8 г/кг/сут. Эти величины определены для естественного вскармливания.                          

При искусственном и смешанном вскармливании детей современными адаптированными смесями потребность в белке остается такой же.                          

Потребность в жирах у недоношенных детей составляет около 6,5 г/кг/сут в первом полугодии жизни и 6 г/кг/сут во втором полугодии.                                                   

Потребность в углеводах на протяжении всего первого года жизни - 12-14 г/кг/сут. Потребность в жидкости на первой неделе жизни у детей с массой тела менее 1500 г составляет 90-140 мл/кг/сут (учитывая жидкость, содержащуюся в грудном молоке), у детей с массой тела более 1500 г - 70-130 мл/кг/сут. На протяжении первого месяца жизни этот показатель увеличивается до 150- 200 мл/кг/сут.


О питье


Доношенные новорожденные при грудном вскармливании могут обходиться без дополнительного питья, поскольку содержание жидкости в грудном молоке (около 87,5%) покрывает потребность в ней. Преждевременно родившиеся малыши нуждаются в обязательном дополнительном введении жидкости, пока их масса тела не достигнет веса доношенного ребёнка. В качестве питья в первые дни жизни чаще используют слегка подслащенную кипяченую воду. Начиная с месячного возраста для питья предлагается только неподслащенная кипяченая вода.                                                           

 О витаминах


Считается, что недоношенные дети, получающие материнское молоко, не нуждаются в дополнительном введении витаминов. Но витаминный состав грудного молока во многом зависит от питания матери. Поэтому кормящей женщине необходимо уделять особое внимание своему рациону и в обязательном порядке принимать поливитаминные комплексы для кормящих матерей. Помимо этого, недоношенным детям в качестве профилактики рахита (за исключением летних месяцев) рекомендуется раннее (с 10-14-го дня жизни) назначение витамина D. Использование современных адаптированных заменителей грудного молока, содержащих витамин D, не отменяет назначение этого препарата. Применение популярного в прошлом рыбьего жира, как профилактического средства против рахита, совершенно недопустимо!                                                                                                     

Железо важнее золота

Запасы железа в организме недоношенных детей чрезвычайно скудны и могут истощиться уже к концу 1-го месяца. В грудном молоке железа сравнительно мало, но оно очень хорошо усваивается. К сожалению, «мамино» железо, как и железо в составе смесей, не покрывает полностью потребность в этом элементе у недоношенных детей, что нередко приводит к развитию железодефицитной анемии. Помимо поступления железа с продуктами питания таким детям требуется назначение препаратов железа в каплях или сиропах. Большинство смесей, предназначенных для вскармливания недоношенных детей, содержат сравнительно невысокий уровень железа (менее 1 мг на 100 мл). Недоношенным малышам, страдающим анемией, в возрасте 3-4 месяцев целесообразно давать смеси, дополнительно обогащенные железом.                                         

Когда вводить прикорм

Для преждевременно родившихся детей своевременное введение прикормов не менее, если не более, важно, чем для доношенных грудничков.


Первый прикорм                                                                                                                                                

 Его назначают с 5-5,5-месячного возраста. В отличие от доношенных детей, для которых первый прикорм - это овощное пюре, недоношенным дают безглютеновую кашу (рисовую, овсяную, гречневую), которую готовят на овощном отваре или на воде, добавляя небольшое количество грудного молока или смеси. Следует соблюдать этапность увеличения концентрации вводимых в рацион каш, начиная с 5%-ной (5 г или 1 чайная ложка муки на 100 мл воды). Далее дают 7-8%-ные каши (1,5 чайных ложки на 100 мл воды), а впоследствии 10%-ные каши (2 чайных ложки на 100 мл воды). В кашу добавляют сначала растительное (подсолнечное или оливковое), а затем сливочное масло в количестве 3-4 г на порцию.

В растворимые каши фабричного производства добавлять масло не требуется. Через пару недель после введения каши, малышу можно дать на пробу десерт - фруктовое пюре.  Начиная с половины чайной ложечки и постепенно увеличивая объем до возрастной нормы. И только после введения фруктового пюре можно переходить на фруктовый сок.  Соки вводят постепенно, начиная с нескольких капель. Давать соки можно после кормления или в промежутках между приемами пищи, как в чистом, так и в разбавленном виде.


В качестве основного сока можно рекомендовать яблочный, хотя можно пользоваться грушевым, вишневым и черносмородиновым. С морковным соком лучше познакомить малыша после введения овощного пюре. И морковный сок предпочтительно давать в смеси с яблочным (соотношение 1 : 1). От томатного, виноградного и сока цитрусовых лучше воздерживаться на протяжении первого года жизни. И уж совсем не следует на давать даже доношенным детям клубничный, земляничный и свекольный соки - они могут вызвать аллергию.


Второй прикорм
В 5,5-6 месяцев начинают давать второй прикорм в виде овощного пюре с добавлением растительного масла. Мясное пюре (говядина, нежирная свинина или печень) - для профилактики анемии - можно вводить с 6-7-месячного возраста, но при этом его дают не более 10 г и не чаще 2-3 раз в неделю.

Не позже 7-месячного возраста недоношенный ребенок должен ежедневно получать мясное пюре, количество которого возрастает с 10 г до 50 г к годовалому возрасту. С 8 месяцев целесообразно дополнить рацион хлебом или несладким печеньем. В этом же возрасте вводят овощной суп.                                    

Третий прикорм


Творог можно использовать после 6-месячного возраста. Для коррекции белкового компонента в рацион детей в первом полугодии жизни назначают гидролизаты молочного белка. Повышенное содержание в них легкоусваиваемого белка, а также наличие витаминно-минерального комплекса обеспечивают их значительное преимущество перед творогом.

Количество творога составляет примерно 10 г на протяжении первого месяца после введения, через месяц возрастает до 20 г, а затем увеличивается на 5 г каждый месяц, пока не достигнет 50 г.                                                   

С 7-месячного возраста вводят сваренный вкрутую яичный желток (если нет предрасположенности к аллергии).

 


 

 Все ли правильно


При наблюдении за недоношенным ребенком необходим строгий контроль за его физическим развитием. Для правильной оценки темпов физического развития недоношенных детей следует ориентироваться на примерные среднесуточные нормы нарастания массы тела недоношенного ребенка. Так, на 1-м и 2-м месяцах жизни адекватными суточными прибавками можно считать 10-15 г на 1 кг массы тела ребенка при рождении.

Например, ежедневная прибавка массы тела детей, родившихся с массой тела 1000 г, составляют от 10 до 15 г, родившихся с массой тела 1500 г - от 15 до 22,5 г, а у детей с массой тела при рождении 2000 г этот показатель уже составит от 20 до 30 г.  

 

Соответственно, дети первой группы за 1-й месяц должны будут 300-450 г, второй группы - 450-675 г, третьей группы - 600-900 г. Примерно такие же темпы нарастания массы тела сохраняются и на 2-м месяце жизни.   В дальнейшем при оценке состояния физического развития недоношенных детей можно примерно ориентироваться на средние месячные прибавки массы тела доношенного ребенка, которые составляют на 3-м месяце жизни 800 г, на 4-м - 750 г, на 5-м - 700 г и т. д. Однако при этом следует учитывать, что глубоко недоношенные дети на 5-7-м месяцах жизни могут иметь более высокие темпы развития.

Вскармливание недоношенного ребёнка - важнейшее мероприятие. Поэтому давать рекомендации по его осуществлению и контролировать их эффективность всегда должен детский врач.

 

 

назад к списку статей